Церкариозы - как новая медико-экологическая проблема городов
С.А. Беэр, док. биол. наук, профессор, Институт паразитологии РАН
Середина июля, разгар лета. Всей семьей решаем отправиться куда попало, лишь бы было побольше зелени, а - главное, хоть какая-нибудь вода. Далеко ехать не хочется, тем более, что под боком Измайлово и Терлецкая дубрава с разнообразным „экологическим сервисом". Там и лес, и полянки, и маленькие речки, и разнообразные пруды, прудики и прудочки. Во всех этих прудиках и прудочках теплая вода, водные растения, насекомые, мальки рыб, улитки... Среди прибрежных рдестов и элодеи стайки уток-крякв с утятами…
Дети не вылезают из воды, мамы брызгаются и визжат, папы играют в пароходы... Так проходит час, полтора... И тут мамы и папы замечают, что с ними и их чадами творится что-то странное... Комаров нет, жарко, да и какие комары в воде? А ноги горят и чешутся, как будто их искусали тучи комаров или отхлестали крапивой. К вечеру совсем скверно. У детей температура под 40°. Так продолжается 2-3 дня, затем зуд начинает стихать, но на тех участках кожи, которые соприкасались с водой и, которые через несколько часов после купания припухли, теперь отчетливо видна розовая сыпь, похожая на крапивницу. Некоторые „сыпинки" величиной с мелкую горошину. И даже в голову не приходит, что на людей напали крошечные плавающие личинки кровяных паразитов уток. Люди заражаются при контакте с вышедшими из зараженных пресноводных моллюсков микроскопическими хвостатыми личинками кровяных двуусток, относящимся к плоским паразитическим червям семейства шистосоматиды. Это -церкариозы, потому что эти паразитарные заболевания, которые вызываются церкариями. Так называются микроскопические (менее 1 мм вместе с хвостом, раздвоенным на конце в виде крошечной вилки) плавающие подвижные личинки некоторых плоских червей, представители семейства шистосоматид, относящиеся к классу трематод. Всего на Земном шаре около 3 тысяч видов трематод, и все они — паразиты различных животных, а некоторые из них - и человека. В данном случае мы имеем дело с трематодами уток.
Шистосоматиды имеют и сложные жизненные циклы, проходящие со сменой хозяев (окончательных, в данном случае - уток, и промежуточных — всегда моллюсков разных видов). Есть даже свободноживущие стадии развития. Личинки шистосоматид попадают в организм уток, пробуравливаясь через кожу. Для этого они имеют „эффективные приспособления" (механические, химические), помогающие внедрению.
Но при чем же тут человек? Дело в том, что кожа человека имеет химические соединения (холестерол, церамиды) сходные с теми, что находятся в лапках уток, а церкарии выделяют особые вещества (эй-косаноиды), позволяющие им проникать через кожу. Это и объясняет их способность нападать на людей при купании, закрепляться на поверхности кожи и затем внедряться внутрь. Если учесть при этом, что поверхность кожи, скажем, ноги, во много раз больше поверхности кожи лапок утки, можно представить насколько предпочтительней для церкарий шистосоматид „человеческая мишень" по сравнению с „утиной". Надо все же оговориться, что в человеческом организме церкарий утиных шистосом „не приживаются".
В последние 10-15 лет ВОЗ обращает самое пристальное внимание на церкариозы человека. Эта проблема проявляется во многих странах мира: Украине, Белоруссии, Казахстане, Литве, Чехии, Франции, Германии, Финляндии и др. Везде существуют свои причины, но там, где в обострении ситуации по церкариозам виноват город, главная причина состоит в естественном желании горожанина обустроить свой быт в каменных дебрях. Отсюда массовые сооружения разнообразных водоемов и желание видеть их пригодными для животных. Тут-то и скрываются причины роста численности как промежуточных хозяев шистосоматид - моллюсков, так и их окончательных хозяев водоплавающих птиц, в основном диких уток-крякв. Происходит быстрое увеличение численности хозяев паразитов, а вслед за этим - и самих паразитов. Одновременно увеличивается число массовых контактов с источниками заражения.
Крякву иногда называют „летающей крысой" за ее неприхотливость и способность выживать и размножаться в городе. Рост численности кряквы на Московских водоемах начался примерно четверть века назад и явился (как считают некоторые биологи), следствием образования в ближнем Подмосковье ферм. Птицы освоили внутренние городские водоемы, быстро размножились и в итоге значительно увеличили численность. Постепенно подавлялась их миграционная способность. Причем это не означало, что кряквы „разучились летать", просто они уже не хотели никуда улетать, так как город давал им все, что нужно для жизни. В конце концов в Москве сформировалась, как считают орнитологи МГУ, „замкнутая популяция кряквы, развивающаяся и существующая по типу островной..."
Начиная с 60-х годов 20 века численность кряквы в городе постепенно увеличивалась, достигнув к 1990 году 28 тысяч особей с ежегодным естественным пополнением в 3-7 тысяч. Если раньше крякв чаще можно было видеть только в зоопарке, то теперь без них не обходится ни один водоем, а на некоторых крупных прудах их численность достигает нескольких сотен. У уток появились излюбленные пути миграции, в основном к путям зимовок, в пределах Москвы. Например, к незамерзающим, богатым органикой водоемам Люблинской поймы ежегодно осенью слетаются тысячи птиц. Летом же большинство из них перелетает назад в свои многочисленные родные пруды и речки, которых в Москве, в общей сложности, не менее 500.
Почти одновременно со всеми этими явлениями в городе стало заметно расти число запущенных, плохо очищаемых, заросших и загрязненных бытовыми и пищевыми отходами, водоемов. Для водных улиток (прудовики, катушки и пр.), которые выполняют роль промежуточных хозяев шистосоматид, это обстоятельство оказалось весьма благоприятным. Все эти причины довольно скоро привели к росту потенциального риска заражения людей церкариозами, а хаотичное и неконтролируемое использование (в основном детьми) городских водоемов, сделало это риск реальным.
В 1991 году паразитологи в Москве впервые забили тревогу. Были отмечены случаи заражения церкариозами нескольких десятков детей, купавшихся в Екатерининском пруду Нескучного сада. Этот эпизод попал в газету „Московский Комсомолец", и с тех пор ежегодно все подобные факты не остаются без внимания прессы.
В начале июня 1995 года в Москве только за две недели на Терлецком пруду заразилось церкариозами более 500 человек, из них не менее 300 детей.
Официальной статистики по церкариозам в стране в целом не существует. Только иногда санитарная служба регистрирует отдельные вспышки, да и то их описание ведется не всегда, не везде и далеко не так полно и квалифицированно, как нужно (1).
По некоторым экспертным оценкам, в Москве ежегодно заражаются церкариозами не менее 2 тысяч человек, а в годы с жаркими летними сезонами их число значительно возрастает. Люди могут заражаться не обязательно летом, но и в мае, и сентябре. Биологические особенности моллюсков и церкарий шистосоматид позволяют им сохранить активность при сравнительно низких температурах воды (+ 5 - + 10оС).
Где, как и когда можно заразиться? Церкарий шистосоматид внедряются в кожу человека при его контакте (контакт может длиться всего несколько минут) с водой в тех водоемах, где обитают зараженные моллюски. Те, в свою очередь, заражаются от уток, в кровеносной системе которых развиваются взрослые шистосоматиды, выделяющие в воду яйца.
Зоны повышенного риска заражения людей церкариями совпадают с загрязненными и обильно заросшими водной растительностью (например, элодея), мелководными, хорошо прогреваемыми участками стоячих или с медленным течением водоемов: прудов, озер, стариц, отстойников т.п. Именно в таких местах и обитают моллюски (разные виды прудовиков, катушек) — промежуточные хозяева шистосоматид.
Безопасными зонами и зонами низкого риска заражения людей являются лишенные растительности песчаные пляжи и отмели, а также, регулярно очищаемые от растительности участки прудов. В таких местах улиток нет, или их очень мало. В одном и том же водоеме, могут рядом находиться зоны высокого и низкого риска заражения, или даже безопасные зоны. Можно купаться в тех местах, где нет водной растительности, а дно песчаное и чистое. Там практически нет риска заражения. Но стоит отойти в сторону на 50-100 м, а то и меньше, и попасть в заросшую зону - и заражение почти гарантировано. Там, почти наверняка, будут и утки, и зараженные моллюски, выделяющие церкарий.
Человек может заразиться при купании, играх в воде, стирке белья, рыбной ловле, выполнении каких-либо работ в воде, даже при хождении босиком по мокрой траве в заболоченных, прибрежных участках. Заражаться могут и рабочие рыболовецких бригад, работники прудовых хозяйств, заготовители водной растительности, специалисты-гидробиологи и все, кто профессионально связан с работой в водоемах. Увы, особенно часто церкариозами заражаются дети.
В месте внедрения церкарий происходит поражение всех слоев кожи, подкожной клетчатки, иногда мышц. Кожные поражения могут проявляться в виде папул. Личинки паразитов, внедряясь в кожу, могут повреждать стенки кровеносных сосудов, а это приводит к кровоизлияниям и воспалениям.
Сильный зуд — это следствие воздействия ядовитого секрета желез церкарий на чувствительные нервные окончания. При заражениях возникают аллергические реакции. В ранки, образуемые церкариями, могут проникать различные болезнетворные бактерии, возможно присоединение „вторичной инфекции" и т.п.
Если человек просто ходил по воде, границы пораженных участков будут точно соответствовать уровню погружения ног. Если человек плескался, будут поражены и руки, если плавал — живот и грудь. Обычно при купании наибольшее число церкарий внедряется в кожу голеней и бедер. Ладони и подошвы ног церкариями не поражаются.
При заражении, уже в первые 30-40 минут развивается сильный зуд и появляется сыпь типа крапивницы. Еще через несколько часов на местах внедрения церкарий образуются пятна с красными точками в центре, которые затем могут превратиться в волдыри. Пузырьки часто бывают „кровяными" (геморрагическими). В этих случаях высыпания часто сопровождаются чувством жжения и боли. Поднимается высокая температура вплоть до 38-40°. Через 2-4 суток, если заражение было массированным (в кожу было внедрено 500-1000 церкариев), наблюдается нарушение сна, головокружение, сухой кашель. Сохраняется повышенная температура. Через 7-10 дней зуд постепенно проходит, однако пигментация и легкий зуд на месте расчесывания остаются еще на 2-3 недели.
Обострения и осложнения могут наступать при повторном заражении. Особенно это становится заметным при 5-м, 6-м и т.д. заражении. При этом резко усиливается отечность пораженных участков. Если церкариям удалось проникнуть в кровь и затем в легкие (что чаще случается у детей), заболевание протекает тяжело и без врачебной помощи не обойтись.
При лечении церкариоза используют зудоутоляющие взвеси и мази с ментолом и димедролом, иногда применяют жаропонижающие и снотворные средства.
Главное необходимо понимать, что церкариозы человека - это прежде всего экологическая проблема и уж только затем медицинская.
Меры профилактики могут быть личными и общими. При контакте с водой водоемов следует помнить о некоторых, в общем-то простых вещах (2,3):
а) при купании, стирке и т.п. стараться избегать заросших водной растительностью мелководных участков водоемов. Именно там, в основном, обитают моллюски, именно там риск заражения максимален. Риск заражения максимален еще и в тех водоемах, где постоянно в больших количествах обитают водоплавающие птицы.
б) при проведении работ в воде надо применять защитную одежду и обувь, которые предохраняют от нападения церкарий.
в) после контакта с водой в „подозрительной зоне" водоема необходимо тщательно обтереть кожу жестким махровым полотенцем или сухой тканью и быстро сменить промокшую одежду. При хождении босиком по мелководью и траве вблизи воды надо интенсивно обтирать ноги через каждые 2-3 минуты. Церкарий очень активно и довольно быстро внедряются в кожу ног.
г) можно использовать репелленты (диметилфталат, диэтилтолуамид и др.) или приготовленные на их основе кремы и мази. Они смогут предохранить от нападений церкарий в течение 20-30 минут.
Комплекс мер общей профилактики церкариоза должен быть направлен на оба звена, то есть на промежуточных и окончательных хозяев.
1. Наиболее эффективной и одновременно наиболее трудновыполнимой мерой (особенно в условиях больших городов) является снижение численности зараженных окончательных хозяев шистосоматид — уток. Их можно лечить. Немецкими паразитологами в 1993 году был разработан способ лечения уток. Он предусматривает применение специальных пищевых приманок с празиквантелем (в России есть его аналог — азинокс).
2. Меры, направленные на снижение численности моллюсков - промежуточных хозяев включают: охрану внутренних водоемов городов от загрязнения хозяйственными, бытовыми, пищевыми отходами; очистку водоемов от загрязнения и водной растительности (проводимую 1 раз в три года); предотвращение разрушения и заболачивания берегов водоема (бетонирование береговой линии или всего ложа). Надо помнить, что только бетонирование без очистки неэффективно, так как моллюски охотно используют в пищу мелкие водоросли, нарастающие на бетонном покрытии, и их численность нередко возрастает.
3. Необходим запрет на кормление уток в береговой зоне водоемов, так как кормление значительно увеличивает содержание органических веществ в водоеме, ведет к росту численности моллюсков и главное „сводит" в одном месте промежуточных хозяев и уток, создавая источники заражения.
Водоемы должны быть оснащены предупредительными щитами с надписями, запрещающими купание, или же точными указаниями о том, где купание разрешено, а где недопустимо.
Проведение эффективных мер профилактики - процесс сложный и долгий. За 2-3 года его не осилить. Однако, создать подробные карты-схемы риска заражения церкариозами в водоемах Москвы и других мегаполисов и пользоваться ими при выборе мест отдыха для того, чтобы свести к минимуму опасность нападения церкарий утиных шистосоматид при купании за 3-4 года - вполне реально.
Нами разрабатываются методы иммунодиагностики церкариозов и лечения городской популяции кряквы эффективными антигельминтиками с кормовыми добавками на местах массовых скоплений птиц во время зимовок.
Литература
1. Беэр С.А., Герман С.М. Экологические предпосылки обострения ситуации по церкариозам в городах России. // Паразитология, 1993, т. 27, №6, с. 441-449
2. Профилактика паразитарных болезней на территории РФ // САН-ПиН - 3-2. 596-99, МЗ РФ, М 1997.
3. Методы санитарно-паразитоло-гических исследований // МУК 4.2.796-99, МЗ РФ, М 2000 (раздел 7,8).
РЭТ-инфо, №2 (38)